杞县城乡大病医疗救助申请表下载
杞县城乡医疗救助申请表是专门为杞县本地用户设计的大病医疗救助申请表。符合本地救助对象条件以及医疗救助范围的用户可以用过书写本份申请表获得本地的医疗救助基金。另外，您可以在打印后的纸质申请表上填写，也可以直接在电子版上编辑完成再打印。
填报说明：申请人申报时，需提供以下证明材料：①申请人书面申请；②申请审批表；③就诊医院出具的诊断证、住院证、出院证原件及病案首页；④住院收费票据、新农合或医保补偿（报销）票据；⑤农村低收入家庭（因患14种大病致贫致困对象）情况证明表；⑥申请人的身份证、户口薄复印件；⑦申请人近期免冠照片两张。
我市医疗救助对象为具有本市户籍、符合救助条件的城乡居民。分为四类：
第一类：特困人员（农村五保供养对象；城市“三无”人员，即：无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的人员）；
第二类：低保对象、孤儿、国定省定建档立卡贫困户、重点优抚对象（含革命“五老”人员）、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人（指持有第二代中华人民共和国残疾人证，参与社会生活和自理困难的肢体、智力、精神、视力、语言、听力及多重残疾，残疾等级为一、二级的人员）；
第三类：低收入家庭中，年满60周岁的老年人、未满18周岁的未成年人和重病患者；
第四类：因病致贫家庭的重病患者。
低收入家庭是指家庭月人均收入、家庭财产符合相关规定，经民政部门认定且未享受城乡低保、特困人员救助供养等待遇的家庭。因病致贫家庭是指发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭。
（一）个人申请。由申请人向村(居)委员会提出书面申请，填写申请表，如实提供医疗诊断书、医疗费用收据、必要的病史材料、已参加合作医疗按规定领取的合作医疗补助凭证、社会互助帮困情况证明等。
（二）村 (居) 民代表会议评议。村(居)委会接到救助对象申请后，召开代表会议对救助对象的申请进行评议，并根据救助对象家庭收入和贫困程度提出具体评议意见，在规定的时间内报乡镇人民政府(街道办)审核。
（三）乡镇人民政府(街道办)审核。乡镇人民政府(街道)在村(居)民代表会议评议的基础上，可以采取入户调查、邻里访问以及信函索证等方式对申请人的医疗支出和家庭经济状况等有关材料进行调查核实，对符合救助条件的，提出救助意见，报县级民政部门。
（四）县级民政部门审批。县级民政部门对乡镇(街道)上报的有关材料进行复审核实，并及时签署审批意见。对符合医疗救助条件的家庭核准其享受医疗救助金额，对不符合享受医疗救助条件的，应当书面通知申请人，并说明理由。
